PlusAchtergrond

Eén foute pil, grote gevolgen

Medicatie is levensreddend, maar kan ook levens kosten. In januari overleed een vrouw uit Houten toen zij de verkeerde pillen van de apotheek kreeg. Hoe vaak gaat het mis? En hoe kan dat worden voorkomen?

Malika Sevil
null Beeld Linda Jansen
Beeld Linda Jansen

Als ouderen met een verdacht symptoom op de spoedeisende hulp komen, bijvoorbeeld met botbreuken doordat ze makkelijk vallen, of met verwardheid, check dan standaard of dit door de medicatie wordt veroorzaakt.

Dat gebeurt nu niet altijd. Met het gevaar dat de kiem van het probleem wordt gemist, zegt Rob van Marum, bijzonder hoogleraar farmacotherapie bij ouderen aan het VUmc. De medisch specialisten en apothekers werken aan een nieuwe richtlijn die deze extra controle mogelijk moet maken.

Momenteel is het volstrekt onbekend hoe vaak mensen acuut worden opgenomen vanwege een reactie op medicijnen. Vaak wordt verwezen naar de HARM-studie uit 2006. In 21 ziekenhuizen werden acute opnamen beoordeeld op een verband met geneesmiddelen.

Dat komt, na een berekening, op jaarlijks 16.000 'potentieel vermijdbare geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnamen'. Daarvan overleed 6,6 procent: ruim duizend mensen.

Een medicatiefout is een moeizaam begrip, zegt Van Marum. Het voorschrijven van medicatie is maatwerk. Als dat niet scherp is afgesteld, kan dat gevolgen hebben. Maar is dat dan een medicatiefout?

"Zeker bij ouderen is het lastig te bepalen: wat is de juiste pil voor iemand? Een prostaatmiddel tegen een vergrote prostaat en moeilijk plassen kan voor een zestiger heel goed zijn, en een tachtiger heeft grote kans dat hij er een bloeddrukdaling van krijgt en omvalt."

Van Marum bedoelt maar: als zo iemand in het ziekenhuis terechtkomt, dan is het goed als iemand met verstand van pillen - een geriater of een ziekenhuisapotheker - kijkt of er iets niet pluis is bij de medicatie, zodat die kan worden aangepast.

Geneesmiddelen
Dertig tot veertig procent van de zeventig­plussers gebruikt vier of meer geneesmiddelen. Dat kunnen er ook wel tien zijn of twaalf zijn, het finetunen van al die middelen is dus een serieuze puzzel.

Grote calamiteiten met medicijnen - zoals in Houten waar in januari zeker vier mensen verkeerde medicijnen van de apotheek kregen en een 91-jarige vrouw drie dagen na de inname overleed - worden gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Maar die heeft geen totaaloverzicht van alle medicatiefouten. Die bestaat ook niet. Een indicatie geeft de Centrale Medicatie-Incidenten Registratie (CMR), waar zorg­verleners fouten kunnen melden. Niet om erop gestraft te worden, maar om van te leren. En dus te voorkomen dat het nog een keer gebeurt.

Volgens Peter de Smet, hoogleraar kwaliteit farmaceutische patiëntenzorg aan de Radboud Universiteit, komen verwisselingen van medicijnen met enige regelmaat voor.

"Bij het voorschrijven komen de medicijnen alfabetisch op het scherm te staan. Als je dan in plaats van dexamfetamine, dat bij adhd wordt gebruikt, dexamethason aanklikt - een heel sterk werkend corticosteroïd - dan kan dat allerlei bijwerkingen geven. Bijvoorbeeld een te hoge suikerspiegel in je bloed of psychische problemen."

"Maar het kan ook zijn dat twee verpakkingen ontzettend op elkaar lijken. Ik heb weleens gehoord dat een verpakking van een oogdruppel heel veel leek op een verpakking van wondlijm. Dat is bijna verkeerd gegaan. Je moet er niet aan denken dat wondlijm in een oog wordt gedruppeld."

Foutloos
Via melding aan de CMR kunnen dit soort risico's worden aangepakt. "Artsen en apothekers zijn ook mensen, foutloos werken lukt ze niet. Het kan op veel manieren misgaan, maar we doen ons best om het systeem zodanig in te richten, dat als er in een van de schakels een fout wordt gemaakt, de volgende schakel dat ontdekt."

Dat betekent ook dat iedereen in de reeks - huisarts, apotheker, verpleeghuis - verantwoordelijkheid draagt dat de juiste medicijnen bij de juiste patiënten terechtkomen.

In de categorie medicatieverwisselingen heeft Van Marum ook nog een pregnante: "In instellingen wordt nog steeds soms medicatie aan de verkeerde patiënt gegeven - mevrouw Jansen krijgt de pillen van mevrouw Pieterse."

Officieel moet de zorgverlener om de geboortedatum van de patiënt vragen, maar dat werkt bij mensen met dementie niet zo goed, zegt Van Marum. "Er wordt in onderzoeken gekeken of het werkt om bewoners een streepjescode te geven."

"Maar als je het mij vraagt, zit het grootste probleem toch echt in de veranderde balans tussen werkzaamheid en veiligheid van de vaste medicijnen die ouderen gebruiken. Ouderen worden steeds kwetsbaarder, krijgen sneller bijwerkingen en dat is het grote probleem. Dáár moeten we ook mee aan de slag."

Zie ook: Hoe veilig is de verpakkingsmethode voor medicijnen? [+]

Meer over