PlusNieuws

Onderzoeksraad: haast bij inlopen oponthoud leidt op Schiphol te vaak tot fouten

De Onderzoeksraad voor Veiligheid vindt dat vliegers hun toestel dienen stil te zetten als ze tijdens het taxiën nieuwe startgegevens in de boorcomputer moeten invoeren.

 Beeld Robert Meerding/Brunopress
De Onderzoeksraad voor Veiligheid vindt dat vliegers hun toestel dienen stil te zetten als ze tijdens het taxiën nieuwe startgegevens in de boorcomputer moeten invoeren.Beeld Robert Meerding/Brunopress

Haast om vluchtvertragingen in te lopen, leidt er te vaak toe dat piloten fouten maken. Dat stelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) naar aanleiding van een incident in 2018 waarbij een KLM-toestel maar net voor het einde van de startbaan van de grond kwam.

Herman Stil

De Onderzoeksraad heeft vorige week over dit naar haar oordeel ernstige incident een rapport uitgebracht. Daarin is te lezen dat fouten bij de start veel vaker voorkomen en dat daarom moet worden ingegrepen.

In juni 2018 raakte een Boeing 737 van KLM met 189 inzittenden op weg naar München bij de start op Schiphol bijna van de baan doordat de vliegers inderhaast onjuiste gegevens in boordcomputers hadden ingevoerd.

Terwijl het toestel aan het taxiën was naar de Buitenveldertbaan, vroeg de verkeersleider of het mogelijk was een afslag eerder te nemen naar de baan. Hoewel de piloot eerst ontkennend had geantwoord, koos de bemanning alsnog voor die mogelijkheid om in te lopen op een eerder opgelopen vertraging.

Haast

De captain voerde de nieuwe startprocedure echter onvoldoende in op de boordcomputers. Zo bleef ingesteld dat het toestel aan het begin van de 3,5 kilometer lange startbaan zou beginnen met de start, terwijl het toestel in werkelijkheid maar 2,5 kilometer voor de start had. Het ontbrak de bemanning aan tijd om de voorgeschreven dubbelcheck van de gegevens door de copiloot en een aanwezige derde vlieger uit te voeren.

Door die fout was volgens de OVV het beschikbare motorvermogen onvoldoende om veilig op te stijgen van een 2,5 kilometer lange baan. Hoewel de bemanning tijdens de start wel merkte dat de lampen aan het einde van de baan sneller naderbij kwamen dan verwacht, voerden ze het motorvermogen niet op. Het toestel kwam pas vlak voor het einde van de baan los van de grond.

Dat had, onder andere omstandigheden anders kunnen aflopen. Boeing berekende later dat als het toestel een noodstop had moeten maken, het bijna 250 meter na het eind van de baan tot stilstand zou zijn gekomen — ruim in openbaar gebied van Schiphol-Oost.

Volgens de OVV staat het voorval niet op zichzelf. In 2020 schuurde een KLM-Boeing 777, op weg naar Toronto bij de start met zijn staart over het asfalt omdat tijdens de gehaaste belading van het toestel de piloten een verkeerd opstijggewicht was gemeld. Het toestel moest na de start terugkeren naar Schiphol.

Stilzetten

Bij KLM deden zich volgens de onderzoekers sinds 2013 vier vergelijkbare incidenten voor. In alle gevallen droegen de pogingen vertraging in te lopen bij aan de fouten, vaak aangejaagd door de luchtvaartmaatschappij. De OVV heeft de afgelopen negen jaar daarnaast nog eens 15 internationale onderzoeksrapporten geteld met dezelfde soort incidenten.

De raad beveelt nu aan dat vliegers hun toestel stilzetten als ze tijdens het taxiën nieuwe startgegevens moeten invoeren en deze ongeacht tijdsdruk altijd dubbel controleren, zoals is voorgeschreven. Zo wordt voorkomen dat in de toch al hectische situatie de druk verder wordt opgevoerd en de kans op fouten toeneemt. De helft van de tien grootste Europese luchtvaartmaatschappijen schrijft dat zijn piloten al voor, maar KLM zit daar nog niet bij.

De OVV adviseert KLM bovendien in het vervolg altijd op vol vermogen te starten. Nu kiezen vliegers er vaak voor om niet op volle kracht te starten om brandstof te besparen en geluidshinder te verminderen. Dat vergroot de kans op problemen als er onverhoopt iets mis gaat tijdens de start.

Meer over