PlusAchtergrond

Is die dure Amsterdamse kunstknie uit de 3D-printer beter dan de standaardprothese?

Wie een versleten knie heeft, kan kiezen voor een standaardprothese, vergoed door de verzekering, of voor een op maat gemaakte knie die de patiënt 6200 euro extra kost. In Nederland kan dat alleen bij de Amsterdamse kliniek Acibadem. De meerwaarde is echter twijfelachtig.

Jop van Kempen
Per jaar worden in Nederland zo’n 20.000 nieuwe knieën geplaatst. Vanwege vergrijzing en toenemende obesitas zal dat aantal in de toekomst toenemen. Beeld Getty Images
Per jaar worden in Nederland zo’n 20.000 nieuwe knieën geplaatst. Vanwege vergrijzing en toenemende obesitas zal dat aantal in de toekomst toenemen.Beeld Getty Images

Trudy Loogman-Fontaine is niet meer helemaal zichzelf. Op de plek waar 73 jaar haar eigen knie heeft gezeten, heeft ze sinds 18 uur een kunstknie. Het is een kunstknie die precies even groot is als haar eigen knie, maar toch. In plaats van haar eigen botten, heeft ze nu een exemplaar van kunststof en metaal.

Het lichaamsvreemde element is nog bedekt met verband. Loogman-Fontaine is een dag eerder geopereerd in Acibadem, een kliniek nabij station Sloterdijk. Op een luxe privékamer komt ze bij van de operatie en de nacht.

“Ik voel me goed,” zegt ze. “Ik heb goed geslapen en ik heb al een klein stukje gelopen met een kruk.”

Loogman-Fontaine had al jaren pijn in de rechterknie. De linker doet het nog prima, maar rechts ging bij het skiën, golfen en het uitlaten van de hond steeds meer pijn doen. “Ik slikte dagelijks pijnstillers. Aleve.”

Op de millimeter nagemaakt

De oorzaak: artrose, slijtage van het kraakbeen. Via haar fysiotherapeut hoorde ze van een prothese die in de Verenigde Staten tot op de millimeter nauwkeurig is nagemaakt. Bij Acibadem had de fysiotherapeut zelf ook zo’n speciale kunstknie laten plaatsen. “Een maand of twee later tenniste hij alweer,” zegt Loogman-Fontaine.

Ook haar 52-jarige dochter heeft al jaren een kunstknie. Geen op de millimeter nagemaakte, maar een ‘gewone’. “Ook zij is heel tevreden,” zegt Loogman-Fontaine. “Ze kan eigenlijk ook alles weer.”

Loogman-Fontaine koos voor de exact nagemaakte knie, hoewel die niet wordt vergoed door de verzekering, en de standaardknie wel. Het kostte haar 6200 euro uit eigen zak. De verzekering betaalt ongeveer 10.000 à 15.000 euro voor de overige operatiekosten.

“Ik schrok van die ruim 6000 euro, maar ik kon het missen,” zegt ze. “Als die knie het dubbele had gekost, had ik het waarschijnlijk ook gedaan. Maar er zit natuurlijk een grens aan, al is je gezondheid het allerbelangrijkste.”

Restklachten

Loogman-Fontaine koos mede op advies van orthopedisch chirurg Bas Pijnenburg voor de exact nagemaakte prothese. Pijnenburg heeft er al een jaar of twee goede ervaringen mee.

“Ik heb er dertig tot veertig geplaatst,” zegt Pijnenburg. “Het herstel gaat wat sneller, zie ik. De knie past precies op het bot, terwijl andere kunstknieën soms net niet precies passend zijn, wat tot restklachten na de operatie kan leiden. En er is heel goed aangegeven waar je de knie moet plaatsen.”

Per jaar worden in Nederland zo’n 20.000 nieuwe knieën geplaatst. Vanwege vergrijzing en toenemende obesitas zal dat aantal in de toekomst toenemen. Ongeveer tachtig procent van de patiënten is tevreden. Bij twee op de tien valt het niet goed; de pijn blijft, of het beweegt nog steeds niet helemaal lekker. “Met deze op maat gemaakte kunstknie wordt geprobeerd de tevredenheid te verhogen,” zegt Pijnenburg. “De garantie dat dat lukt, kan ik niet geven.”

‘Sneller herstel’

De op maat gemaakte kunstknie is een product van de Amerikaanse firma Conformis. Wim Puyt vertegenwoordigt Conformis in Nederland. “Conformis bestaat al 14 jaar,” zegt hij. “Wereldwijd zijn er zo’n 140.000 Conformisknieën geplaatst. In Nederland gaat het om vijftig tot zestig patiënten, die hoofdzakelijk bij Acibadem zijn geopereerd.” De Amsterdamse kliniek is inmiddels de enige in Nederland die dit nog doet.

Een op maat gemaakte kunstknie van Conformis. Beeld Conformis
Een op maat gemaakte kunstknie van Conformis.Beeld Conformis

Puyt wijst op studies die concluderen dat op maat gemaakte knieën minder vaak leiden tot vervanging van een kunstknie. Ook zouden mensen sneller herstellen en tevredener zijn. Puyt vindt dan ook dat de knie van Conformis deel zou moeten uitmaken van de verzekerde zorg (zie kader).

3D-printer

Sjoerd Bulstra is echter niet overtuigd. “Ik heb de wetenschappelijke literatuur erop nageslagen,” zegt de voorzitter van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) die als hoogleraar van de Rijksuniversiteit Groningen is gespecialiseerd in nieuwe technieken. “De exact nagemaakte knie is niet aantoonbaar beter. Dat ie beter past, is logisch. Maar dat is niet zo relevant. Het allerbelangrijkste bij een knieprothese is of die op de juiste plaats is gezet.”

Bulstra wijst erop dat de standaardknie ook kan worden aangepast aan de patiënt. De pasvorm is vergelijkbaar met schoen- of kledingmaten. Net als bij de exact op maat gemaakte knie wordt de standaardknie geleverd met goede instructies over waar de knie te plaatsen.

De techniek waarmee de kunstknie van Conformis is ontworpen, is al wat ouder, zegt Bulstra. Het werkt met een CT-scan en een 3D-printer, waardoor je lichaamsdelen heel precies kunt namaken.

“Dat heb ik in mijn loopbaan vaak gedaan, maar alleen bij patiënten voor wie geen gestandaardiseerde prothesen bestaan,” aldus Bulstra. “Kankerpatiënten bij wie een deel van een bot vervangen moet worden, bijvoorbeeld. We deden het niet voor een algemene populatie met een versleten knie.”

Toverwoord

Dat een prothese exact op maat wordt gemaakt, past in een nieuwe trend in de geneeskunde: personalized medicine of personalized care. “Gepersonaliseerd is in de zorg een soort toverwoord geworden,” zegt Sjoerd Repping, hoogleraar ‘zinnige zorg’ van Amsterdam UMC. Als voorzitter van het landelijke programma ‘Zorgevaluatie en Gepast Gebruik’ pleit hij voor een kritische wetenschappelijke beoordeling van alle zorg. Als die zorg geen bewezen meerwaarde heeft voor de patiënt, heeft toepassing geen zin.

Naar schatting is 40 procent van de zorg bewezen effectief, zegt Repping. Zo’n 5-10 procent van de zorg is bewezen niet effectief. Nog veel belangrijker, aldus Repping, is dat van ongeveer de helft van de zorg de toegevoegde waarde nooit goed is onderzocht.

Een lagerughernia in een vroeg stadium opereren leidt bijvoorbeeld niet tot minder klachten dan afwachten, stelt Repping. Ook de toepassing van in-vitrofertilisatie (ivf) is niet altijd zinnig. “Het is aantoonbaar effectief bij vrouwen met dichte eileiders, maar niet bij vrouwen die om onverklaarbare reden niet zwanger worden” aldus Repping, voormalig hoogleraar voortplantingskunde.

Logica van de koude grond

Vertrouwend op het wetenschappelijke oordeel van Bulstra – voorzitter van de Nederlandse orthopeden – stelt Repping dat het terecht is dat de kunstknie van Conformis niet uit de algemene middelen van de zorgverzekering wordt betaald, maar door patiënten zelf. “Zonder sterk bewijs dat de zorg er echt beter van wordt, zou het van de zotte zijn dat de samenleving voor zo’n op maat gemaakte knie gaat betalen. De zorgkosten zijn al heel hoog.”

Dat kniepatiënten echter zelf de portemonnee trekken, vindt Repping begrijpelijk. “Iets wat speciaal voor jou op maat is gemaakt, klinkt natuurlijk fantastisch. Hetzelfde geldt voor een ‘nieuwe’ behandeling. Nieuw is gevoelsmatig altijd beter.”

Het is echter logica van de koude grond, zegt Repping. “Maar als je heel veel pijn in je knie hebt, er goede reclame voor wordt gemaakt en je kunt het betalen, snap ik dat mensen ervoor vallen.”

‘Dit is een extra service’

Zorg is duur. Aan zorg en welzijn – waar ook kinderopvang onder valt – gaf Nederland 116 miljard euro uit in 2020, aldus het CBS.

Het Zorginstituut Nederland gaat over de verzekerde zorg, die wordt betaald door collectieve premies. Het uitgangspunt is om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. Daarbij werkt het Zorginstituut samen met bijvoorbeeld zorgverleners, verzekeraars en zorginstellingen.

Via de zorgverzekeraars en orthopeden probeert Wim Puyt namens Conformis de op maat gemaakte kunstknie het verzekeringspakket in te loodsen. Dat is niet eenvoudig. Ondanks de studies en kwalificaties waarmee het Amerikaanse bedrijf wijst op effectiviteit en veiligheid, zijn zorgverzekeraars terughoudend om de op maat gemaakte protheses te gaan vergoeden. Veel orthopeden zijn nog niet overtuigd van de noodzaak in standaardsituaties.

Keuze

Nederland is bij de toelating van protheses wat conservatiever dan bijvoorbeeld Duitsland of de Verenigde Staten, zegt Puyt. Dat ligt mede aan het zorgsysteem, erkent hij. “In landen met particuliere zorgverzekeringen wordt Conformis vaker vergoed, maar de premie van die verzekeringen is doorgaans hoger.”

De Amsterdamse kliniek Acibadem plaatst de op maat gemaakte kunstknie als extra service voor patiënten. “We plaatsen ook standaardprothesen,” aldus orthopedisch chirurg Bas Pijnenburg van Acibadem. “Daarmee zijn ook heel veel patiënten tevreden, zo vertel ik naar eer en geweten. De keuze is aan de patiënt.”